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Allgemeine Hinweise:
Keine Ansprüche anerkennen! Dieses Formular (Link) nicht an den Geschädigten aushändigen!

Wir weisen darauf hin, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben
zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, auch wenn dem Versicherer dadurch
kein Nachteil entsteht

Angaben zum Versicherungsnehmer
Angaben zum Fahrer
Angaben zum Fahrzeug
Angaben zur Beschädigung
Angaben zum Schadenhergang
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Angaben zur Waschanlage
ja nein
Dateianhänge